Тем не менее мы предпочитаем не медлить с оперативным вмешательством, если резорбция инфильтрата или абсцесса протекает недостаточно активно, отмечается высокая температура тела, особенно гектического характера, повышена СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов (со сдвигом формулы влево), а также при достаточно ограниченном воспалительном процессе. Безусловно, мы оперируем по неотложным показаниям при появлении симптомов раздражения брюшины или острой кишечной непроходимости, которая не может быть устранена консервативными методами.
То, что было сказано вообще о показаниях к операции, относится и к абсцессу дугласова пространства. Переход инфильтрата в абсцесс в этой области проявляется обычно отхождением гноя через задний проход, расслаблением сфинктеров и, как правило, повышением температуры тела. Однако даже при значительных по размерам абсцессах данной локализации температура тела может оставаться в пределах нормы.
В нашей практике неоднократно случалось, что абсцесс дугласова пространства опорожнялся спонтанно еще до его выявления или до начала операции. Разрез мы производим лишь после достоверного установления флюктуации на верхушке напряженного болезненного выпячивания, пальпируемого при исследовании per rectum. Мочевой пузырь больного должен быть пустым. При наличии гноя сначала должен быть аспирирован шприцем, вдоль иглы которого затем проводят скальпель, делают надрез и вводят дренаж. Оперировать нужно очень осторожно во избежание ранения петель кишечника, особенно в тех случаях, когда петля, будучи вовлеченной в процесс, создавала при пальпации прямой кишки впечатление флюктуации. Описаны случаи тяжелого кровотечения при таких хирургических вмешательствах.
В последнее время поддиафрагмальные абсцессы стали встречаться реже, однако было бы большой ошибкой считать, что они исчезли совсем.
В ЧССР проблема поддиафрагмальных абсцессов по праву связана с именем Maydl, который значительно расширил сведения об этом виде патологии, показав ее этиологию и патогенез, и разработал адекватный хирургический подход.
Напомним некоторые сведения из анатомии.
Поддиафрагмальное пространство — это не только пространство между диафрагмой и печенью, но и между диафрагмой и поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Это пространство состоит из шести отделов: 1) правого верхнего переднего; 2) правого верхнего заднего; 3) левого верхнего; 4) правого нижнего (морисово пространство); 5) левого нижнего переднего (перигастрального); 6) левого нижнего заднего (ретрогастрального, spatium bursae oment min.).

Инфекция может проникать в поддиафрагмальное пространство главным образом из воспаленного отростка, при этом чаще всего поражается правое верхнее заднее пространство. Распознавание поддиафрагмального абсцесса всегда представляет собой довольно сложную задачу. Самочувствие больного в таких случаях очень плохое, отмечаются неопределенные боли (хотя и не всегда) в нижней части грудной клетки, в области спины, в подреберье на пораженной стороне; указанные симптомы выявляются в процессе активного расспроса больного. Температура тела бывает высокой, гектического характера, пульс и дыхание обычно учащены соответственно температуре; иногда отмечаются озноб и тремор. Если одновременно наблюдается желтуха (в форме субиктеричности и иктеричности), то можно предположить пилефлебит. Важными признаками являются нормальная или даже пониженная температура тела и упорная икота.
Болезненность при пальпации или даже припухлость выявляется чаще всего в межреберье, на соответствующей стороне отмечаются высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности. Как правило, обнаруживается базальный плеврит. Перкуторно нам никогда не удавалось выявить абсцесс над печенью. Диагноз ставится с помощью рентгенографии в положении сидя. На снимке определяется уровень жидкости с газовым пузырем (возникает за счет жизнедеятельности Е. coli и других микробов), а также экссудат в нижних отделах плевральной полости на соответствующей стороне. Для подтверждения диагноза не следует прибегать к пункции ввиду опасности инфицирования плевральной или брюшной полости. Целесообразно проведение компьютерной томографии и ультразвукового исследования.