В 1981 г. в 4-м издании своей книги «Острая абдоминальная патология у детей» автор писал: «Это исследование проводят обязательно, если диагноз неясен и соответственно показания к операции остаются неопределенными. Если же диагноз заболевания не вызывает сомнений, а лечебная тактика — затруднений, данное исследование можно не проводить». После обсуждения этого положения книги с видными и опытными хирургами (Sеrу, Typovsky), давшими ему критическую оценку, автор считает целесообразным признать, что исследование per rectum следует проводить во всех случаях без исключения. Кроме того, мы всегда дополняем его бимануальным исследованием, в ходе которого указательным пальцем правой руки исследуется прямая кишка, а левой рукой одновременно — брюшная стенка. Только таким методом можно выявить, например, межкишечный абсцесс. Необходимо подчерк нуть, что пальпировать нужно очень осторожно.
В этом отношении примечательны слова Jirasek: «Я принципиальный противник тщательно проводимой пальпации с целью детального выявления характера патологии. Она, по сути, ничего особенно ценного не дает, зато опасность перфорации при этом значительно возрастает».
Исследование per rectum (может оказаться очень полезным прямой кишке больного.
а-слепая кишка, б- червеобразный отросток, в — палец исследующего в прямой кишке больного.
Картина заболевания в данном случае значительно отличается от ранее описанной. Боль, в частности, может быть выявлена лишь по плачу или выражению лица ребенка. Иногда в начале нельзя даже заподозрить боли в животе. Ребенок бывает беспокойным, отказывается до еды и питья. Наряду с отсутствием аппетита отмечаются тошнота и рвота. Нарушение перистальтики кишечника проявляется у детей старшего возраста чаще всего умеренно выраженной задержкой газов и дефекации, у детей же рассматриваемой возрастной группы, наоборот, — понос, особенно у самых маленьких. Такие показатели, как частота пульса и дыхания, либо мало характерны, либо вовсе не представляют диагностической ценности.
Нередко ребенок часто дышит и производит, на первый взгляд, впечатление больного пневмонией, но только при первом поверхностном знакомстве. Температура тела почти всегда бывает высокой. Подобная картина заболевания с тошнотой, рвотой и фебрилитетом, внешне напоминающая то, что педиатры квалифицируют как острая диспепсия, острый энтероколит, токсикоз, и бывает проявлением аппендицита у малышей и нередко у детей-ползунков. Можно ли дифференцировать такую картину аппендицита у детей этой возрастной группы с реальной картиной острой диспепсии, а до того, как произойдет перфорация с проникновением инфекции в свободную брюшную полость или образуется инфильтрат или абсцесс? Мы считаем, что в большинстве случаев ответить на данный вопрос можно утвердительно. Прежде всего, никогда не следует забывать о возможном наличии аппендицита у детей раннего возраста.
Кроме того, во всех случаях острых диспепсий, гастроэнтеритов, энтероколитов, токсикозов необходимо обследовать живот больного всеми описанными методами, в том числе повторно, в динамике. Особенно важно исследовать чувствительность передней брюшной стенки с целью выявления защитного напряжения мышц, а также сравнивать состояние правой и левой сторон живота (в частности, прямых мышц передней брюшной стенки) у ребенка в положении сидя (или на руках у матери, или медицинской сестры). Повторно проводят исследование per rectum, внимательно следя при этом, не ухудшилось ли общее состояние ребенка в процессе лечения. Нужно всегда помнить, что причиной ухудшения -состояния могут быть не только прогрессирование или рецидив основного заболевания, но и его хирургическое осложнение, а точнее — основная хирургическая патология, требующая операции. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки у самых маленьких детей проявляется иначе, чем у детей постарше. Особенно это касается ослабленных детей, с пониженной реактивностью, а также получающих антибиотики (или кортикостероиды), которые, по данным Mazal, способны маскировать истинную клиническую картину. Иногда местная симптоматика и общее состояние с наличием упорной, неукротимой рвоты заставляют предположить скорее острую кишечную непроходимость, нежели аппендицит. Это, однако, не должно препятствовать правильной врачебной тактике: оба состояния требуют оперативного вмешательства, если только данное состояние не расценивается ошибочно как паралитическая кишечная непроходимость и неуспех консервативной терапии не приведет к правильному, пусть даже запоздалому, диагнозу или изменения будут расценены как инвагинация и в качестве лечебного мероприятия не будет применена контрастная клизма.
Болезненность при пальпации в ряде случаев приходится оценивать лишь по общей реакции больного, по таким проявлениям, как выраженное покраснение, резкий мидриаз, непроизвольные движения конечностями, когда ребенок хватает руку обследующего или сгибает нижние конечности, в особенности правую. В подобных случаях, как указывает Маценко, «ребенок подтягивает правую ножку и отстраняет руку хирурга».
Частота пульса и дыхания имеет еще меньшее значение, чем у детей постарше, хотя это нельзя принимать как абсолютное правило. Данные показатели нужно также тщательно анализировать. Важно отметить, что стойкое возрастание этих величин свидетельствует о прогрессировании инфекционного процесса и проникновении инфекции из воспаленного отростка в брюшную полость.