В связи с этим Folkmann рекомендует делить день на отрезки времени между приемами пищи.
Мать, например, отмечает, что ребенок стал вялым, плохо ел во время обеда, тогда как до этого охотно принимал пищу. Во время ужина у него начались боли в животе. Если ребенка обследуют во второй половине следующего дня, то выясняется, что после возникновения заболевания прошло не менее 16 ч. Определить начало заболевания очень важно; у детей перфорация отростка наблюдается чаще всего приблизительно через 36 ч после появления болей.




Боли иногда изначально возникают в правой подвздошной области, в других случаях они имеют тупой, неопределенный характер, охватывая весь живот, и, наконец, чаще всего (о чем никогда не следует забывать) они начинаются в околопупочной области и в эпигастрии. Болевые ощущения возникают за счет раздражения нервных рецепторов, располагающихся вблизи мелких сосудов воспаленного отростка, и распространяются по нервным волокнам брыжейки или X грудного нерва. Боли в этой области, однако, возможны и при многих заболеваниях органов живота. При аппендиците боли в области пупка через несколько часов перемещаются в область воспаленного отростка слепой кишки, т. е. в правую подвздошную область.

Перемещение болей происходит, по-видимому, вследствие появления экссудата в брюшной полости, поскольку сам отросток в большинстве случаев не соприкасается с париетальной брюшиной: жидкость поднимается вверх по узким пространствам вдоль петель кишечника в брюшной полости. Когда боли достигают области отростка, они утихают в зоне пупка и лишь при ретроцекальном его расположении боли в области пупка продолжаются, не изменяя своей локализации даже при явлениях прободения. Такой тип миграции болей детально описан Folkmann.
Девочка 10 лет на протяжении 2 дней жаловалась на боли в области пупка. Дважды была рвота, отмечалась повышенная температура тела. На 4-й день появились боли в левом плече и небольшая одышка. При рентгенологическом исследовании выявлена левосторонняя диафрагмальная грыжа; помимо толстой кишки в грудной клетке находились и другие органы, переместившиеся сюда из брюшной полости. При лапаротомии обнаружен перфорированный червеобразный отросток, проникший в апикальную часть левой половины грудной клетки.
Произведены аппендэктомия, репозиция органов, ушивание дефекта диафрагмы; отмечено заживление.
Поучительным выводом из данного случая острого аппендицита служит то, что заболевание начало проявляться периумбиликальными болями независимо даже, от необычного расположения отростка (в грудной клетке). Своеобразная миграция болей зависит от скопления воспалительного выпота. В случае, представленном Folkmann, боли переместились в область левого плеча, точно указав на локализацию воспалительного процесса.
Боли в области воспаленного червеобразного отростка бывают более локализованными и интенсивными, чем периумбиликальные боли, которые постепенно проходят, за исключением случаев ретроцекального аппендицита, о чем уже говорилось.
Такая своеобразная миграция болей лежит в основе практического диагностического приема «тест из двух вопросов».
Червеобразный отросток может располагаться в любом отделе брюшной полости. Из атипичных его положений наиболее важным, пожалуй, является высокое расположение слепой- кишки, когда отросток оказывается в правом верхнем квадранте живота. Это служит; основой возникновения диагностических ошибок, когда неправильно ставится диагноз гепатита, холецистита, желчнокаменной болезни. Большую опасность представляет также тазовое расположение отростка и, разумеется, ретроцекальное.
Боли бывают различными по характеру и выраженности. В целом можно сказать, что они усиливаются по мере нарастания воспаления и ослабевают при его затихании. В сущности, боль носит постоянный характер, как непрерывно звучащий тон или непрерывное монотонное жужжание насекомого в летний день. Но она бывает и приступообразной, напоминая колику, если речь идет о так называемом обструктивном аппендиците, что, в частности, отмечается при рецидивах хронического воспаления, когда уже после предшествующего приступа болезни в стенке и просвете отростка, а также в окружающих его тканях формируются соединительнотканные тяжи и рубцовые спайки. Так бывает обычно после кратковременных слабых болей, которые могут появляться и исчезать, не обратив на себя внимания больного.