Разрушать незначительные слипания — пустая трата времени, как считает Niederle. Пораженные петли кишечника осторожно отстраняют друг от друга, плоские обширные спайки натягивают, после чего рассекают их острым скальпелем. Нам представляется оправданным и способ Франка, который в таких случаях натягивает спайки большим и указательным пальцами, пытаясь разрушить их таким путем; только при отсутствии эффекта спайку рассекают острым скальпелем.
Наложение анастомоза между кишечными стенками, позволяющего обойти препятствие, образованное скоплением кишечных петель, применяется лишь в тех случаях, когда разрушить спайки крайне затруднительно.
В 1937 г. Томас Б. Нобль предложил новую операцию- интестинопликацию, которую, однако, стали применять лишь с 1949 г., когда Lord и соавт. доказали ее эффективность. Принцип интестинопликации заключается в следующем.

Если после разрушения спаек очевидно, что предотвратить их дальнейшее образование нельзя, следует расположить петли тонкого кишечника таким образом, чтобы острые перегибы между ними были невозможны и снова не могла бы возникнуть острая кишечная непроходимость. Иначе говоря, необходимо уложить петли так, чтобы исключить возникновение новой кишечной непроходимости. За несколько дней до операции рекомендуется ввести зонд, который остается на месте еще несколько дней после операции. После разрушения спаек кишечные петли сшивают по типу «гармошки»; при этом начинают с дистального края и идут в оральном направлении.


Первый изгиб должен быть направлен вверх, а не вниз в полость малого таза. Петли кишечника, уложенные боком друг к другу, сшивают тонкими рядами серо-серозных или серозно-мышечных швов либо непрерывным швом, проходящим вблизи края брыжейки, а при необходимости — и по свободной выпуклой стороне кишечных петель, причем пораженные поверхности должны взаимно перекрываться. Во избежание перегиба кишечника в виде острого угла, что могло бы привести к нарушению перистальтики, рекомендуется прекратить наложение швов за несколько сантиметров от изгиба. При сшивании кишечных петель брыжейка собирается складками, образуя подобие карманов. Для того чтобы какая-либо из свободных кишечных петель не оказалась ими захваченной, следует закрыть эти карманы, наложив несколько швов. Закрытие карманов производится в верхней части, а не внизу, где они остаются открытыми, чтобы в них не задерживалась кровь или экссудат.
При более ранней утрате кишечником серозной оболочки можно провести полную наружную интестинопликацию и собрать в «гармошку» весь кишечник. В противоположность этому частичная интестинопликация проводится тогда, когда утрата висцеральной брюшины распространяется лишь на небольшой сегмент; иногда может быть несколько таких сегментов. Чтобы избежать случайного возникновения volvulus, нужно обязательно создать не менее 3-4 «шпилек» (т. е. изгибов кишечника). Операцию начинают от слепой кишки. Первый изгиб, идущий вверх, не пришивают. Первая «шпилька» должна 1 иметь у взрослого длину около 10 см, вторая- 13-15 см, остальные-15-22 см, вплоть до тощей кишки, далее «шпильки» постепенно укорачиваются. Петли, сшитые друг с другом, укладываем в брюшной полости таким образом, чтобы «шпильки» лежали почти перпендикулярно корню брыжейки. Сшитые петли покрывают сальником, если, разумеется, он имеет достаточную длину. Классическая интестинопликация- операция длительная, чреватая опасными осложнениями (образование кишечных свищей). Kral, Sima и Wachtfield (1971) пытаются преодолеть это, сшивая петли одиночными швами и захватывая серозубрыжейки приблизительно в 2 см от ее перехода на тонкий кишечник. Они начинают с каудальной петли подвздошной кишки, формируя петли в виде эллипса, ось которого затем располагают в краниокаудальном направлении. Аналогичным образом производит операцию Таkita, который, кроме того, резецирует сальник.
Операция Нобля имеет несколько модификаций. К наиболее известным из них относится, например, операция Childs и Philips (1960): стенки кишечных петель не сшивают друг с другом, а лишь сближают с помощью трех U-образных швов с их сложенной брыжейкой, которую прошивают при переходе на кишечник. В этом случае нет угрозы образования свищей, операция производится быстрее, однако нельзя недооценивать риск повреждения мезентериальных сосудов. Существует еще целый ряд модификаций. Уже сама многочисленность вариантов свидетельствует об их несовершенстве. MacCarthy и Scharf (1965) производят интестинопликацию трансмезентериально, но при этом применяют лишь три простых шва. Merguet (1973) при трансмезентериальной интестинопликации использует двойное волокно; Komorovskyet Korcinsky применяют, кроме того, лавсановую пластинку. В ЧССР Bodor (1970, 1973) рекомендует фиксацию двумя U-образными швами, накладываемыми сагиттально. Перечисленные модификации основаны на том, что петли тонкого кишечника сшиваются трансмезентериально лишь 2-3 швами. Такая операция занимает меньше времени, снижается и число послеоперационных осложнений (кровопотеря из брыжеечных сосудов, их сдавление). Энтеропликацию можно проводить уже непосредственно при операции по поводу перитонита. Однако нужно помнить о том, что пролонгирование периода оперативного вмешательства при тяжелом состоянии больного чревато риском образования кишечных свищей вследствие прорезывания швов. В связи с этим данная операция в качестве первичного вмешательства не получила признания.