Первичная санация

Доступ в этом случае должен быть достаточно широким, что обеспечивается либо парарек-тальным разрезом, либо нижней срединной лапаротомией.

Как Долецкий, так и Chromcak и Neubertova, положительно отзываются о результатах первичной санации, проведенной ими у 238 больных за 6-летний период. Септическое повышение температуры тела у оперированных больных, удерживающееся обычно на протяжении приблизительно 1 нед, уменьшилось почти наполовину. Почти на одну треть сократился период парентеральной терапии растворами, а длительность пребывания в стационаре— на 25%.

Число осложнений в виде кишечной непроходимости снизилось с 11 до 5%. На основе этих данных сотрудники отделения детской хирургии, руководимого F. Fojtik, считают метод первичной санации высоко эффективным при далеко зашедших стадиях заболевания, особенно в случаях прогрессирующих запущенных форм аппендикулярных перитонитов. Результаты применения метода весьма обнадеживают. Очень хорошие результаты получены также Hajkova: из 261 больного с перитонитом ни один ребенок не умер, причем ни в одном из этих случаев первичная санация брюшной полости не проводилась.

Наводят на размышление данные американского хирурга Haller (1983), который указывает, что любая серьезная манипуляция при перитоните, будь это первичная санация брюшной полости, энтеропликация или зондирование тонкого кишечника длинным зондом, проводимая первично при операции по поводу перитонита, может отрицательно повлиять на состояние организма больного и привести к тяжелым последствиям. Лишь дальнейшие исследования помогут разрешить проблему показаний к проведению первичной санации брюшной полости — метода многообещающего, который в настоящее время можно применять лишь в самых тяжелых случаях.

Вопрос о дренировании остается все еще открытым, несмотря на то, что уже в 1905 г. Yates доказывал, что дренирование брюшной полости физически и физиологически невозможно.

Относительная инкапсуляция дренажа наступает уже через 6 ч после операции. В ЧССР против дренирования в желудочной хирургии выступал, например, Kostlivy (братиславская школа). Mikula в своем отчете о 300 случаях перитонита уже в 1939 г., в эпоху отсутствия химиотерапевтических препаратов и антибиотиков, показал, что смертность при перитоните (причем не только диффузных, но и ограниченных его формах) при дренировании увеличивается в 2 раза. На нецелесообразность дренирования указывали также Tosov-sky, Bares еще в 1944 г. Аналогичные взгляды высказывают другие современные авторы. Haller и соавт. (1973), Маgarey и соавт. (1971) отмечают: «Антибиотики сократили период болезни только у тех больных, у которых не проводилось дренирования. Дренирование существенно удлиняет сроки лечения и увеличивает число случаев расхождения краев раны». При дренировании чаще возникает каловый свищ, происходит потеря жидкости; дренаж способствует развитию паралитической кишечной непроходимости. Данные иммунологии показывают, что, например, фагоциты, как в плазме крови, так и в других жидкостях организма, поглощают не только бактерии, но и крупные частицы самых разнообразных пространственных и химических структур.

В связи с этим возникает предположение, что такие клетки также могут сосредоточиваться с целью фагоцитоза вблизи дренажа в брюшной полости, как бы выполняя свою защитную функцию против возбудителей болезни. К подобного рода выводам пришли большинство участников Съезда детских хирургов ЧССР в июне 1983 г. в Праге. Это отражает и личное мнение автора, который, однако, не берет на себя право осуждать хирургов, применяющих дренаж исключительно из намерения помочь больному, основываясь на собственном опыте работы и взглядах своей хирургической школы. К, сказанному следует добавить, что в настоящее время существует богатый выбор материалов, по своим свойствам превосходящих дренажи из резины; они биологически инертны и обладают несмачиваемой поверхностью и широким просветом, что делает их более пригодными при использовании принципа Redon. В этом отношении представляют интерес данные, изложенные в монографии Omanik (1972).