Гангренозный аппендицит с геморрагическим некрозом слизистой оболочки (стрелка); в расширенном вследствие отека подслизистом слое виден тромбированный сосуд (обозначено треугольником); в некротизированном мышечном слое выраженная инфильтрация за счет полинуклеарного экссудата, которая распространяется также на серозную оболочку (Х50); е — облитерирующий аппендицит с полной редукцией слизистой оболочки вследствие замещения ее соединительной тканью (Х50); ж — Appendicopathia oxyurica: в просвете отростка на разрезе видны несколько паразитов; в слизистой оболочке умеренная воспалительная клеточная реакция; разрастание соединительной ткани в подслизистом слое (Х60).
Изменения, как правило, больше выражены в области его дистального конца.




При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса в результате гнойного размягчения в стенке отростка образуются небольшие абсцессы, которые могут сливаться и перфорировать в просвет и на поверхность отростка — перфоративный аппендицит.
В этой стадии может возникнуть сообщение между просветом отростка и брюшной полостью. Наконец, по прошествии 2-3 дней, а нередко и раньше, наблюдается картина гангренозных изменений всей стенки отростка, вызываемых гнилостными кишечными бактериями — гангренозный аппендицит. Большие участки стенки червеобразного отростка полностью распадаются, и кишечное содержимое свободно изливается в брюшную полость.
На гистологических препаратах в таких случаях окрашиваются только ядра клеток воспалительного экссудата, поскольку первоначальная структура тканей фрагментируется и расплавляется.


Очень важными моментами при гангренозном аппендиците являются возможное возникновение гнойного тромбофлебита в венах брыжейки отростка и связанная с этим опасность портальной пиемии с образованием метастатических абсцессов в печени.
При клиническом диагнозе хронического аппендицита биопсийные препараты неоднородны: в большинстве случаев обнаруживается фиброзное утолщение стенки отростка, особенно хорошо выраженное в подслизистом слое, где первоначальная рыхлая соединительная ткань преобразуется в рубцовую, а затем — и в серозной оболочке, которая становится во много раз толще, чем в норме. В подслизистом слое может значительно увеличиваться содержание жировой ткани. Воспалительный выход полинуклеарных лейкоцитов, как правило, отсутствует, однако у оперированных по поводу обострения процесса он может быть достаточно интенсивным. Иногда расположение полинуклеаров имеет очаговый характер. В других случаях обнаруживаются очаги неспецифической грануляционной ткани как проявление репаративной стадии воспаления. Лимфоидная ткань в местах Рубцовых разрастаний отсутствует.

Процессы заживления изъязвлений слизистой оболочки во время предшествующих воспалений сопровождаются заполнением их грануляциями, что ведет к образованию спаек и даже к полному заращению просвета отростка, а также к рубцовому сморщиванию, превращая отросток в фиброзный тяж. В редких случаях подобная картина наблюдается у маленьких детей как врожденная аномалия.
Облитерирующий аппендицит может распространяться только на часть отростка; дистальный вариант не дает серьезных осложнений, а облитерация проксимальной части отростка способна привести к образованию полости, изолированной от просвета кишечника и заполненной прозрачной жидкостью — водянка отростка, слизью-мукоцеле отростка, а иногда гноем — эмпиема отростка.
Слизистая оболочка воспалительного мукоцеле истончена, а стенка в целом атрофична, фиброзно изменена. При его разрыве, если содержимое полости стерильно, возникает лишь местная воспалительная реакция. Ложная картина мукоцеле наблюдается иногда при редком варианте неинвазивной карциномы отростка (злокачественное мукоцеле), при котором слизистая оболочка резко увеличена, слизистые железы разветвляются на множество ходов, лимфоидная ткань отсутствует. Разрыв этого типа мукоцеле (встречается преимущественно у пожилых людей) дает картину псевдомиксомы брюшины. При инфицировании мукоцеле может очень быстро перейти в эмпиему отростка, которая иногда, как уже отмечалось, развивается и при облитерации его просвета другими путями, чаще всего за счет копролита.